Aanmelden voor Ontmoetingsgroep Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Wij behandelen uw gegevens met de grootste zorg volgens de AVG/GDPR richtlijnen. Lees eerst onze privacyverklaring Gegevens aanmelderNaam van de aanmelder *Functie *Telefoonnummer van de aanmelder *Reden voor de aanvraag *Gegevens cliëntNaam *Adres *Geboortedatum *Postcode *Geslacht *Telefoon *Burgerlijke staat *GehuwdGeregistreerd partnerschapOngehuwdGescheidenWeduwe/weduwnaarHuidige woonsituatie *AlleenwonendMet partnerMet kindGegevens contactpersoonNaam mantelzorger/eerste contactpersoon *E-mail mantelzorger/eerste contactpersoon *Telefoon mantelzorger/eerste contactpersoon *Relatie *Wat is de relatie tussen de client en de eerste contactpresoon? Bijv. partner, zoon, dochter, buurvrouw, etc.Gegevens huisartsNaam huisarts *Naam praktijk *Telefoon *Betrokken zorgverleningThuiszorgGGZDagbestedingAndersAanmelding en privacy-aspectenCliënt akkoord: *JaNeeMantelzorger akkoord: *JaNeeCliënt akkoord met uitwisseling van relevante medische gegevens: *JaNee Huidige relevante aanmelder AVG/GDPR overeenkomst *Ik ga akkoord met het privacybeleid van de Stchting Mantelzorg en Dementie. Wij behandelen uw gegevens met de grootste zorg volgens de AVG/GDPR richtlijnen.Verzend
